Formulario Medico/Paciente

Completa aquí tu consulta respecto a efectos adversos de los fármacos.

Detalle del paciente

Iniciales del paciente

Sexo

Edad

Fecha Nacimiento

Estatura (En metros)

Peso (En kilos)

Descripción del Evento Adverso

Fecha de inicio de EA

Fecha de término de EA

Evolución

¿Reaparece el evento si es que reinicia el tratamiento luego de suspender la droga?

¿El paciente recibió algún tratamiento para la reacción adversa?

Nombre del medicamento o principio activo

Frecuencia

Vía de Administración

Dosis

Fecha de inicio de tratamiento

Fecha de término de tratamiento

Acción tomada con medicamento

Indique si es automedicado

¿Para qué enfermedad usa el medicamento?

El paciente utiliza otros medicamentos

Nombre del Informante del Efecto Adverso

medicamentos el Evolución

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Teléfono o email del médico tratante

¿Autoriza usted que la unidad de farmacovigilancia contacte a su médico?

¿Autoriza usted que le contactemos en caso de requerir mayor información?

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